Παθήσεις ωμικής ζώνης

Ο υπερακάνθιος είναι ένας πάρα πολύ σημαντικός μυς του ώμου, όπου καταλήγει στον τένοντα του υπερακανθίου. Ο τελευταίος εκφύεται από την περιοχή της ωμοπλάτης και καταφύεται στην κεφαλή του βραχιονίου (μείζον βραχιόνιο όγκωμα). Η δράση του μυός αυτού είναι αρκετά σημαντική στην κίνηση του βραχίονα στο πλάι. Ο τένοντας του υπερακανθίου συμμετέχει σε κινήσεις του βραχίονα πάνω από το ύψος της κεφαλής καθώς και σε καθημερινές δραστηριότητες όπως είναι το ντύσιμο – γδύσιμο. Σε αθλητές που εκτελούν ρίψεις καθώς και σε αθλητές του τέννις, ακοντιστές, βολλεϋμπολίστες, αρσιβαρίστες, ο τένοντας του υπερακανθίου δέχεται πολλά επαναλαμβανόμενα φορτία, τα οποία προοδευτικά μειώνουν την αντοχή του.

Αίτια

• καταπόνηση (σύνδρομο υπέρχρησης): αφορά κυρίως αθλητές που εκτελούν κίνηση απαγωγής κι έξω στροφής πάνω από τις 90°
• τραυματισμός μετά από πτώση πάνω στον ώμο
• πλημμελής αποκατάσταση προηγούμενης κάκωσης του τένοντα
• μικρός υπακρωμιακός χώρος: αφορά άτομα τα οποία χρησιμοποιούν αρκετά τα χέρια τους σε κινήσεις άνω των 90°, στις οποίες ο τένοντας λόγω μικρού υπακρωμιακού διαστήματος, παγιδεύεται και φλεγμαίνει
• αστάθεια στην άρθρωση του ώμου: στη περίπτωση αυτή λόγω της αστάθειας το πέταλο των στροφέων υπερλειτουργεί, για να σταθεροποιήσει τον ώμο και είναι πιθανό να δημιουργηθεί φλεγμονή του τένοντα
• ανεπαρκής αιμάτωση του τένοντα (2 εκ πριν την κατάφυσή του στο μείζων βραχιόνιο όγκωμα)

Κλινική εικόνα

• έντονος πόνος στην κατάφυση του υπερακανθίου
• ευαισθησία στην πίεση
• επώδυνη και περιορισμένη κινητικότητα της άρθρωσης του ώμου, μεταξύ 60°-120° απαγωγής
• πόνος κατά την έξω στροφή του ώμου
• μυϊκή αδυναμία των μυών της περιοχής (σε χρόνιο στάδιο)
• πόνος στην περιοχή του ώμου που μπορεί να αντανακλά μέχρι τον αγκώνα
• παραισθησία στον άνω βραχίονα (οι ασθενείς περιγράφουν αίσθημα «νέκρωσης» του βραχίονα

Αποτελεί ξεχωριστή κλινική οντότητα, με άγνωστη συνήθως αιτιολογία. Προσβάλει πιο συχνά τις γυναίκες ηλικίας 40- 60 χρονών και εμφανίζεται με διαφορετική συμπτωματολογία από ασθενή σε ασθενή.

Οι ασθενείς με συμφυτική θυλακίτιδα έχουν έναν επώδυνο περιορισμό τόσο της ενεργητικής όσο και της παθητικής κίνησης της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης σε όλα τα επίπεδα ή σφαιρική απώλεια της κίνησης στη γληνοβραχιόνιο άρθρωση.

Αίτια

• εκφυλιστικές αλλοιώσεις του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου βραχιονίου
• μακροχρόνια ακινητοποίηση του ώμου
• τενοντοελυτρίτιδα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου βραχιονίου
• τραυματισμός ή ρήξη του μυοτενόντιου πετάλου του ώμου
• τραυματισμός ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις του δελτοειδή
• τραυματισμός ή εκφύλιση του αρθρικού θύλακα που συνεπάγεται και ρίκνωση αυτού

Συσχέτιση με:

• Σακχαρώδη διαβήτη
• Υπερθυρεοειδισμό
• Φλεγμονώδη αρθρίτιδα
• Ισχαιμική καρδιακή νόσο

Κλινική εικόνα (Frozen Shoulder)
Το πρώτο στάδιο (οξύ στάδιο) διαρκεί από 3 έως 6 μήνες. Στο στάδιο αυτό εμφανίζεται ξαφνικά πόνος στον ώμο, ο οποίος είναι αρκετά έντονος το βράδυ και συσχετίζεται με ένα αίσθημα δυσφορίας, το οποίο ακτινοβολεί κατά μήκος του βραχίονα. Καθώς τα συμπτώματα προχωρούν, λιγοστεύουν οι θέσεις που είναι βολικές για το βραχίονα. Έτσι ο τελευταίος προοδευτικά έρχεται σε θέση προσαγωγής κι έσω στροφής. Η θέση αυτή αντιπροσωπεύει την «ουδέτερη ισομετρική θέση χαλαρής τάσης» για το φλεγμαίνον γληνοβραχιόνιο θύλακο, το δικέφαλο και το πέταλο των στροφέων.

Δυστυχώς οι περισσότεροι από τους ασθενείς στη φάση αυτήν αντιμετωπίζονται με ακινησία, γεγονός που επιδεινώνει την παραπάνω διαδικασία. Στη φάση επομένως αυτή συνιστάται η κινητοποίηση, η οποία επιτυγχάνεται μόνο με τη μέθοδο του Manual Therapy.

Tο δεύτερο στάδιο (φάση προοδευτικής δυσκαμψίας) διαρκεί από 3 έως 18 μήνες. Στο στάδιο αυτό ο πόνος μειώνεται αρκετά, ο ασθενής όμως καταλήγει με έναν ώμο, του οποίου η κίνηση έχει μειωθεί δραματικά.

Οι δραστηριότητες στην καθημερινότητα καταλήγουν σοβαρά περιορισμένες. Οι ασθενείς παραπονιούνται  για ανικανότητα να φτάσουν την πίσω τσέπη του παντελονιού τους, να κουμπώσουν το στηθόδεσμο, να λούσουν τα μαλλιά τους, να πλύνουν τον αντίθετο ώμο τους. Κατά τη διάρκεια εκτέλεσης αυτών των δραστηριοτήτων, ένα οξύ αίσθημα πόνου εμφανίζεται καθώς ο ασθενής πλησιάζει τα περιορισμένα όρια του αρθρικού θυλάκου. Στο στάδιο αυτό υπάρχει συχνά πόνος κατά τη διάρκεια της νύχτας, ο οποίος δεν αντιμετωπίζεται εύκολα ακόμα και με φάρμακα.

Το τρίτο στάδιο του παγωμένου ώμου διαρκεί περίπου 3-6 μήνες. Στη φάση αυτήν η κίνηση επανέρχεται αργά και σταδιακά. Η φυσικοθεραπεία με χειρισμούς όπως αυτούς που εφαρμόζονται στο Manual Therapy βοηθάει στην ταχύτερη βελτίωση του εύρους των κινήσεων και στην επανένταξη του ασθενούς στην καθημερινότητά του.

Πλήρης (εξάρθρημα) ή μερική (υπεξάρθρημα) παρεκτόπιση της κεφαλής του βραχιονίου, με αποτέλεσμα την απώλεια επαφής μεταξύ της κεφαλής και της ωμογλήνης. Η γληνοβραχιόνια άρθρωση είναι μια σφαιροειδής άρθρωση μεταξύ της κεφαλής του βραχιονίου και της ωμογλήνης, και εμφανίζει το μεγαλύτερο εύρος τροχιάς από οποιαδήποτε άλλη άρθρωση του ανθρώπινου σώματος. Η επιφάνεια της σφαιροειδούς κεφαλής του βραχιονίου είναι μεγαλύτερη περίπου κατά 60% από την επιφάνεια της επίπεδης ωμογλήνης, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη-κινητικότητα αλλά και ταυτόχρονα μικρότερη σταθερότητα. Η σταθερότητα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης επιτυγχάνεται μέσω της συνεργασίας των παθητικών και ενεργητικών δομών της άρθρωσης, όπως ο επιχείλιος χόνδρος, οι σύνδεσμοι και οι μύες που την περιβάλλουν. Η σταθεροποίησή της σε ήπιες φορτίσεις (βαρύτητα) οφείλεται κυρίως στη δομή του επιχείλιου χόνδρου και στην αρνητική ενδοαρθρική πίεση, σε μεγαλύτερες φορτίσεις επιτυγχάνεται από την ενεργοποίηση και συνεργασία των μυϊκών ομάδων που περιβάλλουν την άρθρωση, ενώ τέλος σε υπερμέγιστες φορτίσεις (που σχετίζονται με πρόκληση εξαρθρήματος) η αντιστάθμιση των δυνάμεων επιτελείται κυρίως από τα θυλακοσυνδεσμικά στοιχεία της άρθρωσης.

Υπάρχουν 4 κύριοι τύποι εξαρθρημάτων, τα οποία καθορίζονται από την τελική θέση της κεφαλής του βραχιονίου και οδηγούν σε αντίστοιχους τύπους αστάθειας της άρθρωσης:

• πρόσθια αστάθεια
• οπίσθια αστάθεια
• άνω και κάτω αστάθεια
• πολύπλευρη (multidirection) αστάθεια

ΠΡΟΣΘΙΑ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΩΜΟΥ

Η πρόσθια αστάθεια ώμου είναι ο πιο συχνός τύπος αστάθειας της γληνοβραχιονίου άρθρωσης και μπορεί να προκληθεί από τραυματικό εξάρθρημα ή επαναλαμβανόμενο μικροτραυματισμό που καταλήσει σε συμπτωματικό επεισόδιο υπεξαρθρημάτων. Η θέση του πρόσθιου εξαρθρήματος του ώμου συμβαίνει συνήθως με το άκρο σε απαγωγή και κι έξω στροφή (η θέση αυτή αναπαριστά και το πιο «αδύναμο εμβιομηχανικά σημείο της γληνοβραχιονίου άρθρωσης»).

Ο μηχανισμός της κάκωσης συνήθως περιλαμβάνει μια έμμεση κίνηση του μοχλού της κεφαλής του βραχιονίου πρόσθια με τον ώμο σε συνδυασμένη θέση απαγωγής κι έξω στροφής.

ΟΠΙΣΘΙΑ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΩΜΟΥ

Η οπίσθια αστάθεια είναι πολύ λιγότερο συχνή σε σχέση με την πρόσθια. Οι ασθενείς με οπίσθιο εξάρθρημα ώμου κρατούν το άκρο τους σε προσαγωγή κι έσω στροφή. Στους αθλητές η οπίσθια αστάθεια συνήθως καταλήγει σε υπεξαρθρήματα λόγω επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών.

Στην κλινική εξέταση ο ασθενής παρουσιάζει αυξημένη οπίσθια μετατόπιση στην οπίσθια συρταροειδή δοκιμασία. Τα συμπτώματα αναπαράγονται, όταν εφαρμοστεί δύναμη άμεσα κι οπίσθια στο βραχίονα του ασθενούς, ο οποίος βρίσκεται σε προσαγωγή και πρόσθια κάμψη.

ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ

Η αστάθεια πολλαπλής κατεύθυνσης δεν είναι αποτέλεσμα τραυματικής κάκωσης αλλά συσχετίζεται με υπερχαλαρότητα του γληνοβραχιονίου αρθρικού θυλάκου σε συνδυασμό με μυϊκή αδυναμία των στροφέων. Η αστάθεια πολλαπλής κατεύθυνσης μπορεί απλά να οριστεί ως συμπτωματική αστάθεια σε παραπάνω από μία κατεύθυνση. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν ιστορικό χαλαρότητας και σε άλλες αρθρώσεις (συχνά διαστρέμματα ποδοκνημικής, εξαρθρήματα επιγονατίδας, αγκώνα κ.α.).

Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση είναι μια διάρθρωση που σχηματίζεται από το περιφερικό άκρο της κλείδας και την έσω επιφάνεια του ακρωμίου. Πρωταρχική λειτουργία αποτελεί η μετάδοση δυνάμεων από τα άνω άκρα στον αξονικό σκελετό καθώς και ο έλεγχος του άνω άκρου μέσω δυναμικών και σταθεροποιητικών δομών. Οι δυναμικές δομές περιλαμβάνουν τη μέση μοίρα του δελτοειδή και την άνω μοίρα του τραπεζοειδή, ενώ οι στατικές σταθεροποιητικές δομές περιλαμβάνουν τρεις συνδέσμους, τον ακρωμιοκλειδικό, τον κορακοκλειδικό και τον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο.

Οι κακώσεις της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης (ΑΚ) χωρίζονται σε 6 τύπους:

1. Ήπιο διάστρεμμα του ακρωμειοκλειδικού συνδέσμου χωρίς διάσταση της συνέχειάς του
2. Διάσταση της συνέχειας της ΑΚ άρθρωσης
3. Διάσταση της συνέχειας της ΑΚ και κορακοκλειδικών συνδέσμων
4. Η κλείδα μετατοπίζεται οπίσθια ανάμεσα στις ίνες του τραπεζοειδή. Υπάρχει αποκόλληση του δελτοειδή και του τραπεζοειδή μυ από την περιφερική κλείδα
5. Κάθετος διαχωρισμός της κλείδας σε μεγάλο βαθμό από την ωμοπλάτη σε σχέση με τον τύπο 3.
6. Η κλείδα μετατοπίζεται οπίσθια κάτω από την κορακοειδή απόφυση.

Ο επιχείλιος χόνδρος είναι μία ινοχόνδρινη δομή, που βρίσκεται ανάμεσα στον αρθρικό χόνδρο της ωμογλήνης και στον ινώδη ιστό του αρθρικού θυλάκου.

Ο χόνδρος αυτός: α) προσδίδει βάθος στην αρθρική κοιλότητα, β) την προστατεύει από την πρόσκρουση με την κεφαλή του βραχιονίου σε εκρηκτικές κινήσεις, και γ) αποτελεί το σημείο έκφυσης του αρθρικού θυλάκου των γληνοβραχιόνιων συνδέσμων και της μακράς κεφαλής του δικέφαλου.

Οι συνηθέστεροι τύποι ρήξης επιχείλιου χόνδρου είναι:

• βλάβη SLAP
• βλάβη BANKART
• οπίσθιος άνω επιχείλιος χόνδρος
• οπίσθιος επιχείλιος χόνδρος

ΒΛΑΒΗ SLAP

Αφορά αποκόλληση του άνω επιχειλίου χόνδρου της ωμογλήνης (από εμπρός προς τα πίσω). Διακρίνονται 4 τύποι βλαβών SLAP ανάλογα με το είδος και την έκταση της βλάβης.

1. Παρατηρείται μερική μόνο αποκόλληση του επιχείλιου χόνδρου
2. (συνηθέστερος τύπος) Παρατηρείται πλήρης αποκόλληση από το οστό
3. Ο επιχείλιος χόνδρος έχει κοπεί στη μέση προκαλώντας συμπτώματα εμπλοκής
4. Η ρήξη επεκτείνεται και προς τον τένοντα της μακρά κεφαλής του δικεφάλου

Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στην περιοχή που δημιουργούνται οι βλάβες SLAP η αγγείωση  – αιμάτωση του επιχειλίου είναι πτωχή κι επομένως η δυνατότητα επούλωσης χαμηλή.

ΒΛΑΒΗ BANKART

Αφορά ρήξη του πρόσθιου τμήματος του επιχειλίου χόνδρου, στην οποία αυξάνεται η πιθανότητα νέου εξαρθρήματος. Πολλές φορές η ρήξη αυτή συνοδεύεται από απόσταση οστικού τεμαχίου από την ωμογλήνη.

ΡΗΞΕΙΣ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΑΝΩ ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ

Είναι λιγότερο συχνές και παρατηρούνται συνήθως σε αθλητές ρίψεων. Σε αυτήν την περίπτωση συνυπάρχει αποκόλληση του οπίσθιου άνω επιχείλιου χόνδρου και της κάτω επιφάνειας του τένοντα του υπερακανθίου.

ΡΗΞΕΙΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ

Σπάνια παρατηρούνται σε ασθενείς με τραυματικό οπίσθιο εξάρθρημα του ώμου. Εμφανίζεται διάταση του αρθρικού θυλάκου χωρίς αποκόλληση επιχειλίου.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το μέγεθος και τη θέση της ρήξης, παρόλα αυτά υπάρχει έντονος πόνος και διάχυτος., έτσι ώστε ο ασθενής πολλές φορές δεν μπορεί να εντοπίσει το ακριβές σημείο του πόνου. Εμφανίζεται αδυναμία κι αστάθεια στην περιοχή του ώμου, ακόμα και μπλοκάρισμα – μάγκωμα της άρθρωσης του ώμου. Οι κινήσεις πάνω από το ύψος των 90° κρίνονται απαγορευτικές στους ασθενείς αυτούς.

Οι ρήξεις του τενόντιου πετάλου των στροφέων αποτελούν την πιο συνηθισμένη αιτία άλγους κι ανικανότητας του ώμου.

Ο όρος πέταλο των στροφέων αναφέρεται στους τένοντες τεσσάρων μυών: του υποπλάτιου, του υπερακάνθιου, του υπακάνθιου και του ελάσσονος στρογγυλού. Αυτοί οι 4 μύες εκφύονται από την ωμοπλάτη, διασχίζουν τη γληνοβραχιόνιο άρθρωση και οι τένοντές τους προσφύονται στα ογκώματα του εγγύς βραχιονίου οστού.

Το πέταλο των στροφέων έχει 3 γνωστές λειτουργίες: τη στροφή της βραχιόνιας κεφαλής, τη σταθεροποίηση της βραχιόνιας κεφαλής στην κοτύλη της ωμογλήνη πιέζοντας τη στρογγυλή κεφαλή μέσα στη ρηχή κοτύλη και την ικανότητα να προσφέρει μυϊκή ισορροπία σταθεροποιώντας τη γληνοβραχιόνιο άρθρωση, κατά τη σύσπαση άλλων μεγαλύτερωνμυών που διασχίζουν τον ώμο.

Οι τένοντες του στροφικού πετάλου του ώμου μπορεί να υποστούν 2 βασικούς τύπους ρήξεων: την ολικού πα΄χους ρήξη (full thickness tear) και τη μερικού πάχους ρήξη (partial thickness). Στην ολικού πάχους ρήξη η κάκωση επεκτείνεται σε όλο το πάχος του τένοντα ενώ στην περίπτωση της ρήξης μερικού πάχους η ρήξη είναι πιο περιορισμένη.

Υπάρχουν 3 κατηγορίες ρήξεων μερικού πάχους:

1. ρήξη προς την άνω επιφάνεια του τένοντα
2. ενδοτενόντια ρήξη
3. ρήξη στην κατώτερη επιφάνεια του τένοντα

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι οξείες ρήξεις του τενόντιου πετάλου των στροφέων συνήθως παρουσιάζονται μετά από μια τραυματική κάκωση. Οι ασθενείς παραπονιούνται για άλγος και ξαφνική αδυναμία ανύψωσης του βραχίονα. Οξείες ρήξεις μπορούν να εμφανιστούν επίσης μετά από πτώση συνήθως με τεταμένο άνω άκρο.

Οι χρόνιες ρήξεις του τενόντιου πετάλου των στροφέων μπορεί να είναι μία συμπτωματική παθολογική κατάσταση, η οποία σχετίζεται με τη φυσιολογική διαδικασία γήρανσης του τένοντα (αφορούν ηλικίες άνω των 40-50 ετών). Συμβαίνουν επίσης λόγω υπερχρήσης σε συνδυασμό με λανθασμένα φορτία που δέχεται ο ώμος καθώς και λόγω επανειλημμένων μικροτραυματισμών.

Μία από τις πιο κοινές αιτίες εμφάνισης χρόνιας ρήξης είναι το σύνδρομο πρόσκρουσης.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ

Ο όρος σύνδρομο πρόσκρουσης αφορά το πέταλο των στροφέων, το οποίο συμπιέζεται παθολογικά έναντι των πρόσθιων δομών του κορακοακρωμιακού τόξου, του πρόσθιου τρίτου του ακρωμίου, του κορακοακρωμιακού συνδέσμου και της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης.

Ο ερεθισμός των στροφέων μυών του τενόντιου πετάλου καταστέλλει τη λειτουργία τους ως καταστολείς της βραχιόνιας κεφαλής στις δραστηριότητες με κινήσεις των άνω άκρων πάνω από το ύψος της κεφαλής (δηλαδή λιγότερος χώρος για τη βραχιόνια κεφαλή), γεγονός το οποίο εντείνει τη διαδικασία της πρόσκρουσης.

Οι ασθενείς με υπακρωμιακή πρόσκρουση συχνά παραπονούνται για άλγος στην περιοχή του ώμου, μυϊκή αδυναμία καθώς και πιθανές παραισθησίες στην περιοχή του άνω βραχίονα. Είναι πολύ σημαντικό να αποκλείσουμε άλλα αίτια αυτών των συμπτωμάτων, όπως είναι οι παθολογικές καταστάσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι ασθενείς με ρήξεις του στροφικού πετάλου εμφανίζουν αιφνίδιο συνήθως έντονο πόνο με αίσθημα «παγίδευσης» κατά τη κίνηση του άκρου. Αναφέρουν επίσης αδυναμία στο να κοιμηθούν από την πάσχουσα πλευρά καθώς και δυσκολία στην πραγματοποίηση δραστηριοτήτων που απαιτούν κίνηση του άνω άκρου πάνω από το ύψος του κεφαλιού. Τέλος, παρατηρείται περιορισμένη κινητικότητα  – λειτουργικότητα που αφορά κυρίως την απαγωγή και την έσω στροφή του ώμου.